실손보험 관련 분쟁해결방안 

○ 상담의뢰 내용

- 상담신청인은 허리를 다쳐 한방병원에 입원하였고, 퇴원 당시 치료 목적의 한약을 조제받았다. 이후 신청인이 가입한 실손보험 등을 근거로 위 한약 조제비를 청구하였으나 보험회사로부터 실손보험 계약 상 ‘약제비’의 경우에는 입원의료비에 포함되지 않고, 한방의 경우 통원을 통한 약제비의 경우 담보범위에 벗어난다는 연락을 받았다. 이에 신청인은 자신이 가입한 실손보험에서 한방 약제비가 제외되는 것인지 상담을 요청하게 되었다.

○ 상담 내용

-  신청인이 제공한 실손보험 약관 등을 모두 검토하였다. 신청인이 가입한 보험 약관에는 입원의료비의 경우 100% 보장되는 반면, 통원의료비의 경우 한방병원이 보장범위에서 제외되었다. 따라서 퇴원할 당시 한의사로부터 한약을 조제한 것이 입원의료비에 포함되는지 여부, 이를 약제비로 볼 것인지 여부가 주로 문제되었다.

- 약관 상 입원의 정의규정에 비추어 보면 퇴원 당일 역시 입원의 범위에 포함되는 것으로 봄이 타당한 점, 약제비의 경우 의사의 처방전에 따라 약사가 제조하는 것임에 반하여 본 사안의 경우 한의사가 처방한 것으로서 약제비가 아닌 입원의료비에 포함하는 것이 타당하며, 설령 약제비로 본다고 하더라도 보장범위가 더 적은 통원의료비의 경우에도 약제비가 보상범위에 포함되는 것에 비추어 입원의료비에 약제비 역시 당연히 포함되는 것으로 보아야 하는 점, 퇴원 시 한의사가 조제한 약제비용이 입원의료비에 포함되는지 그 의미가 불명확하여 약관규제법에 따라 고객에게 유리하게 해석되어야 하는 점 등에 비추어 보면 이는 입원의료비에 해당한다고 봄이 상당하다는 점을 안내하였다.

- 다만 문제되는 것이 한약재 등의 보신용 투약비용을 보장범위에서 제외하고 있다는 점인데, 한의사가 조제한 모든 약이 보신용에 해당하는 것은 아니며 해당 조제약품이 치료용도로 조제되고 투약되었다는 점에 대한 입증이 필요함을 안내하였다. 만약 이와는 달리 한의사가 조제한 모든 약이 보신용이라고 해석하는 때에는 고객에게 일방적으로 불리한 약정으로 해당 약관조항의 무효를 주장할 수 있을 것다는 점을 안내하였다.

- 이에 대한 분쟁해결 방안으로 금융감독원 홈페이지를 통해 금융감독원장에게 조정을 신청하는 방안, 보험사를 상대로 보험금 지급을 구하는 민사절차를 진행하는 방안 등이 있으나, 분쟁의 신속하고 원만한 해결, 절차상 간편함 등을 고려할 때 금융감독원장에게 조정을 신청하는 방법을 권고하였다.